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【意外とみんな悩んでる】介護記録を簡単にキレイに書く方法を解説!

介護記録の書き方アイキャッチ

結構ベテランの経験年数になってきた介護士でも記録をどう書いたらいいかわからない方が結構いるようです。

実はみんな介護記録を上手に書けなくて悩んでいるので、今回は介護記録を上手になおかつ読みやすいキレイな書き方を解説します。

介護記録を簡単に読みやすいキレイな書く方法は?そもそもなぜ介護記録って必要なの?

自分を守るために誰でもわかる文章を

5w1hを意識して書く

5w1hを意識するとは、「who(誰が)」「what(何を)」「when(いつ)」「where(どこで)」「why(なぜ)」「how(どのように)」をシンプルにまとめることです。

介護記録に限らず新聞や雑誌ネット記事など誰かに何かを伝えたい時には全てこれを意識して書かれているので5w1hを意識するだけでも読む人への伝わり方が全く違ってきます。

無理に難しい言葉は使わない

この記録を一番読む人は誰でしょうか?

おそらく次に勤務する方になると思います。施設長や行政の人は、介護事故でも起きていない限り真剣に読むことはありません。

逆に次の勤務者は結構細かい情報が欲しいので、次の勤務者に確実に情報を伝えるために無理に難しい言葉を使わないことが大切です。

どのくらいのレベルの文章で書けばいいかというと「介護経験のない中学生」レベルでOKです。

なので「側臥位」や「立位」など難しい専門用語はなくても大丈夫です。次の勤務者のレベルに対して書く内容のレベルを変えていると、文章レベルがめちゃくちゃになってしまうので「介護経験のない中学生レベル」で統一すると良いでしょう。

最低限書く内容は何を書けばいい?

「誰(利用者)に対してどのような対応を行い結果どうなった」が分かればOKです。

途中経過は変化があった時さえあれば、経過観察を行った旨を書いておきましょう。

あまり詰め込みすぎると大事なことが伝わらなかったり、事実が曲がって伝わってしまうことがあるのでシンプルに書きましょう。

使っちゃいけないNGな言葉は?

利用者を侮辱する言葉や人としての尊厳を傷つける言葉は使わないようにしましょう。

「ボケている」「スイッチが入る」「言ってもわからない」「何度も何度も」など特に認知症の症状として出ているものに対して理由をつけることは、自分の認知症に対する理解不足を露呈することになるので充分気をつけましょう。

そもそもなぜ介護記録が必要なのか?

介護記録の目的

介護記録を書く目的
  1. 利用者の施設(家)での生活を記すことで、その場所で生きた証となる
  2. 職員同士の情報の共有化ツールとなる
  3. 介護計画に対してサービスを行なった証明となる
  4. 他の職種(医療系、リハビリ系)への情報連携の基礎となる
  5. 介護事故やクレームの際の事実確認の根拠となる

特に5番目の介護事故やクレームの際に自分自身を守るたにも正確に事実を書くことが大切です

法律的な義務付け

介護保険制度ではサービス提供の記録が義務付けられていますが、厚生労働省も介護記録の簡略化を推奨しており、あくまで職員と利用者家族への情報提供のために書いているという意識で書きましょう。

「法律で義務付けられている」とか「介護報酬がもらえなくなる」から書いているというのは、確かにその通りではありますが本来の目的からズレているのでそのような意識はいりません。

介護記録が上手に書けるようになるには?

外部研修に参加する

施設でのルールに縛られると視野が狭くなり書き方もワンパターンになりがちです。

記録が作業的になり質も下がってしまうので、外部からの刺激を受けることや他の事業所での記録の書き方を知り、新鮮な文章を書けるようになり記録業務も楽しくなってきます。

おすすめの書籍

あくまで書き方の参考にする程度にして自分の書き方を確立した方が記録業務が苦になりにくいですよ。

まとめ

介護記録は次の勤務者へ情報を共有することが大事!5w1hを意識して難しい言葉を使わずに確実な情報伝達を意識しよう!

少しは介護記録への苦手意識が薄れてもらえれば幸いです。

自分のため利用者のため職場のために大事な記録業務ですが難しく考えずに確実な情報伝達を行いましょう。

最後までお読みいただきありがとうございました。

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